Datum	:

ALGEMENE GEGEVENS KIND/ JONGERE

Voorletters	:	☐ Jongen	☐ Meisje

Roepnaam	:

Achternaam	:

Geboortedatum	:

Adres	:

Postcode	:

Woonplaats	:

(rechtstreeks) Telefoonnummer jongere (bij 12 jaar of ouder)	:

Verantwoordelijke gemeente volgens Woonplaatsbeginsel (WPB)	:

Burgerservicenummer (BSN) Kind/ jongere	:

Onderstaande 2 vragen svp invullen indien van toepassing (bij adoptie of pleegzorg)

Geadopteerd	: ☐ Ja	☐ Nee	Geboorteland (bij adoptie)	:

Kind in de pleegzorg	: ☐ Ja	☐ Nee	Datum komst in gezin	:

Soort Identiteitsbewijs* :	☐ Paspoort met nummer :
☐ ID-kaart met nummer :
☐ Verblijfsvergunning met nummer:

*Aub meenemen bij eerste afspraak

GEGEVENS HUISARTS EN VERWIJZING

Naam Huisarts	:

Gevestigd te	:

Doorverwezen door*	☐ Huisarts

☐ Centrum Jeugd en Gezin naam Gemeente :

☐ Ik heb (nog) geen doorverwijzing, ik neem zelf dit initiatief

☐ Overig, namelijk via :

*Svp een kopie van de verwijsbrief, indien aanwezig, meesturen met dit formulier

GEGEVENS OPVOEDERS
Opvoeder 1	Opvoeder 2
Naam
Telefoonnummer
E-mailadres
Woon of - verblijfadres (indien afwijkend adres kind)
Burgerlijke staat opvoeder(s)	☐ Gehuwd ☐ Samenwonend ☐ Gescheiden ☐ Alleenstaand	☐ Gehuwd ☐ Samenwonend ☐ Gescheiden ☐ Alleenstaand
Wie heeft het ouderlijk gezag?	☐ Alleen opvoeder 1 ☐ Beide ☐ Alleen opvoeder 2 ☐ Anders, namelijk:

GEZINSSAMENSTELLING
Indien u meerdere kinderen heeft, hieronder svp invullen per kind. (Het kind van aanmelding hoeft u hier niet meer te vermelden)
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch
Roepnaam kind	Geslacht	☐ Jongen ☐ Meisje
Geboortedatum	☐ Adoptie ☐ Pleegkind ☐ Biologisch

AANMELDREDEN EN EERDERE HULPVERLENING

Omschrijving problematiek:

Indien u al eerder hulpverlening had, svp invullen per traject:

Instantie/ persoon
Periode
Instantie/ persoon
Periode
Instantie/ persoon
Periode
Instantie/ persoon
Periode

GEGEVENS SCHOOL/ OPVANG

Schooltype	: ☐ Basisschool	: ☐ MBO/ HBO/ WO (vervolgopleiding)
: ☐ Middelbare school	: ☐ Kinderopvang/ peutergroep
: ☐ Speciaal onderwijs
Naam school	:
Groep/ klas	:
Naam leerkracht/ mentor	:

Eventuele bijzonderheden school/ opvang	:

CONTACT BASIC TRUST

Heeft u al afspraken gemaakt met Basic Trust in uw regio?	☐ Ja	☐ Nee

Zo ja, met wie heeft u gesproken?	:

Hoe bent u aan ons adres gekomen?	:

Wilt u onze Basic Trust nieuwsbrief ontvangen?	☐ Ja	☐ nee	☐ Ontvang ik al
* Indien u Ja aankruist zal het mailadres wat u bij “opvoeder” heeft ingevuld gebruikt worden

Hartelijk dank voor het invullen van dit formulier!

U kunt het ingevulde formulier nu samen met het ondertekende toestemmingsformulier veilig versturen via deze link: mail veilig naar Secretariaat Basic Trust via Zivver

Een collega uit uw regio neemt binnen circa 2 weken contact met u op.

Meer weten over onze behandelingen, locaties en privacybeleid kijk dan op basictrust.com